夜已深，淮安某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)走廊安然靜謐。“您好，我們是淮安經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)保辦的工作人員，現(xiàn)在對你們醫(yī)院住院病人情況進行檢查。”兩位佩戴醫(yī)保稽查胸卡的工作人員向醫(yī)院的工作人員出示身份證明及稽查文件，并在工作人員配合下對照住院記錄對住院病人一一核對。自2020年起，淮安市全轄各醫(yī)保定點醫(yī)院不定期開展“掛床住院”夜間突擊檢查，嚴(yán)厲打擊“三假”病人及虛假住院、掛床住院等違法違規(guī)行為。在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院部，檢查組通過清點住院人數(shù)、查看住院病例、核對人卡信息、現(xiàn)場調(diào)查病人情況等方式，深入醫(yī)院和病房，對在院病人及病情的真實性進行詳細核查。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，各地危害醫(yī)保資金安全的案件頻發(fā)，如何配合相關(guān)部門堅決守住醫(yī)保基金安全底線，是中國人壽保險股份有限公司淮安市分公司(以下簡稱“中國人壽壽險淮安市分公司”)醫(yī)保項目共管聯(lián)辦工作的重要課題。2020年以來，中國人壽參與淮安市8個縣區(qū)的醫(yī)保基金監(jiān)管項目(以下簡稱“共管聯(lián)辦”項目)，始終以為廣大市民提供最便捷的醫(yī)保服務(wù)，協(xié)助地方政府高效、安全管理醫(yī)保資金為己任，從零開始組建服務(wù)隊伍，四年以來不斷探索、實踐、創(chuàng)新、提高，逐步構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，完善醫(yī)保資金使用審核制度。

組建高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)隊伍

中國人壽壽險淮安市分公司根據(jù)醫(yī)保共管人員要求，嚴(yán)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，招聘了一批具有醫(yī)學(xué)專業(yè)、計算機專業(yè)和財會專業(yè)人員，在8個縣區(qū)組建了一支近百人的專業(yè)服務(wù)隊伍，構(gòu)筑“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家”的線上、線下醫(yī)療費用監(jiān)管體系，建立健全基金監(jiān)管體系，協(xié)同參與醫(yī)保基金監(jiān)管，有效提高了醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)和監(jiān)管專業(yè)水平，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全高效運行，幾年來累計協(xié)助醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金本金近億元。

持續(xù)提升專業(yè)化服務(wù)水平

為了打造一支專業(yè)強、服務(wù)好的醫(yī)保服務(wù)人員隊伍，中國人壽壽險淮安市分公司結(jié)合業(yè)務(wù)特點，專門制定了醫(yī)保經(jīng)辦人員隊伍的培訓(xùn)計劃，并形成制度。每季度邀請醫(yī)保、醫(yī)療專家對醫(yī)保經(jīng)辦人員進行醫(yī)療康復(fù)知識、醫(yī)保政策、稽查方法、風(fēng)險防控等培養(yǎng)，持續(xù)提升其專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)水平。同時，適時組織優(yōu)秀經(jīng)辦人員赴省內(nèi)外開展交流學(xué)習(xí)，激勵經(jīng)辦人員隊伍爭優(yōu)評先、開拓眼界、勇于創(chuàng)新。經(jīng)過實踐，結(jié)合實際運行情況，中國人壽壽險淮安市分公司出臺了《淮安市基本醫(yī)療保險“共管聯(lián)辦”業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員管理辦法(暫行)》，從崗位設(shè)置、工作職責(zé)、薪酬福利與績效考核等方面加強對經(jīng)辦人員的管理與考核，有效提升了“共管聯(lián)辦”項目的規(guī)范性。

構(gòu)筑監(jiān)管體系，完善稽查機制

為保障監(jiān)管稽查工作科學(xué)有序、創(chuàng)新高效，中國人壽壽險淮安市分公司充分發(fā)揮企業(yè)資源優(yōu)勢，牽頭組建了包括神經(jīng)外科、胸外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等核心科室學(xué)科帶頭人的醫(yī)療專家團隊，自承辦“共管聯(lián)辦”項目以來，協(xié)助縣區(qū)醫(yī)保部門開展醫(yī)療機構(gòu)病案評審共32062份病案，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金1612.85萬元，有效維護了醫(yī)保基金安全，保護了廣大參保市民的利益。公司配合醫(yī)保部門打造了具有淮安特色的“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家+飛檢系統(tǒng)”的線上、線下醫(yī)療費用監(jiān)管體系，按照“3331”稽核方式，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段對包括參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師等進行“事前、事中、事后”的稽核管控，共同開展全方位的稽核巡查，有效提升基金監(jiān)管水平和基金運行效率。

搭建智能化監(jiān)管系統(tǒng)

信息化、智能化是現(xiàn)代社會公共服務(wù)的趨勢和方向，為不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管信息化應(yīng)用，中國人壽壽險淮安市分公司投入30余萬元與萬達信息研發(fā)了一套智能監(jiān)管模塊系統(tǒng)，實現(xiàn)了實時、高效、準(zhǔn)確地對部分違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行監(jiān)管，保障醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)發(fā)展。目前，該項目仍在持續(xù)更新升級，不斷擴大監(jiān)管覆蓋范圍。

多年來，中國人壽壽險淮安市分公司努力探索、積極創(chuàng)新，持續(xù)加大投入，不斷賦予“共管聯(lián)辦”項目新內(nèi)涵，堅持為廣大參保市民提供更加專業(yè)快捷的醫(yī)保服務(wù)，也為商保機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作探索出了一條可行之路。(周潔)