自2013年以來，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險(xiǎn)”)江蘇省分公司積極投身當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，通過一系列創(chuàng)新措施顯著提高服務(wù)質(zhì)量與效率，不僅提升了參保群眾的滿意度，也為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系的完善與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。

深耕細(xì)作，打造高效服務(wù)體系

中國人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司積極響應(yīng)泰州市醫(yī)保局號召，深入貫徹黨中央決策部署，充分發(fā)揮金融央企擔(dān)當(dāng)，整合公司高質(zhì)量隊(duì)伍和多服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢資源，依托專業(yè)保險(xiǎn)背景和快速響應(yīng)能力致力于優(yōu)化大病保險(xiǎn)服務(wù)。2024年1-9月，公司服務(wù)參保人數(shù)超過215萬人次，賠付16.88萬人次，賠付金額2.37億元，最高單次賠付金額59.05萬元。在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，公司成功中標(biāo)泰州市醫(yī)保病案審核和協(xié)助現(xiàn)場檢查第三方監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目，組建醫(yī)學(xué)專家?guī)欤行ЬS護(hù)醫(yī)保基金安全并規(guī)范操作流程。

中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司同樣表現(xiàn)優(yōu)異，中標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以來，淮安市分公司建立了覆蓋全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，吸納了一批具備醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)及財(cái)會背景的專業(yè)人才，組建起一支一百多人的高質(zhì)量服務(wù)團(tuán)隊(duì)。此外，還構(gòu)建了“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家”的線上線下結(jié)合式監(jiān)管機(jī)制，極大提升了醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)及監(jiān)管專業(yè)水平，累計(jì)協(xié)助醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金本金近億元。

淮安市民李女士在單位體檢中查出乳腺腫瘤，輾轉(zhuǎn)淮安、上海進(jìn)行治療，手術(shù)加后續(xù)放化療累計(jì)花費(fèi)超過30萬元。“治療結(jié)束后，基本醫(yī)療報(bào)銷了17萬元，大病統(tǒng)籌報(bào)銷了9萬元，自己個(gè)人實(shí)際承擔(dān)約6萬元。”李女士介紹，大病醫(yī)療保險(xiǎn)使得家庭從沉重的經(jīng)濟(jì)壓力中解脫出來。中國人壽的網(wǎng)格服務(wù)人員在了解到她就醫(yī)情況后，專程上門宣傳了大病保險(xiǎn)異地報(bào)銷政策。考慮到她術(shù)后康復(fù)行動不便，服務(wù)人員主動將醫(yī)療單據(jù)帶回進(jìn)行報(bào)銷代辦，她和家人在情緒上也得到了很大的安慰。

創(chuàng)新引領(lǐng)，推動高質(zhì)量發(fā)展

李女士提及的網(wǎng)格服務(wù)人員是中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司推動大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，公司總經(jīng)理柏根榮介紹，目前中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司組建了一支遍布全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)近千人的網(wǎng)格員服務(wù)團(tuán)隊(duì)，日常主動上門為參保人宣傳政策、解讀保障內(nèi)容，協(xié)助參保人報(bào)銷大病保險(xiǎn)，同時(shí)還協(xié)助基金監(jiān)管的外傷調(diào)查走訪工作。

位于淮安市淮安區(qū)淮城街道的恩來社區(qū)常住人口2.8萬余人，社區(qū)黨委始終牢記習(xí)近平總書記“把周總理家鄉(xiāng)建設(shè)好，很有象征意義”的殷切囑托，全力打造黨風(fēng)正、民風(fēng)淳、社風(fēng)好的溫暖社區(qū)。中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹，公司與社區(qū)展開聯(lián)動，積極做好政策宣傳，讓社區(qū)群眾及時(shí)了解醫(yī)保報(bào)銷動態(tài)，為參保人提供全方位服務(wù)保障。在節(jié)假日，公司組織專職人員進(jìn)社區(qū)、進(jìn)廣場做好政策科普，遇到陰雨天氣，還會主動上門進(jìn)行宣傳。社區(qū)居民告訴記者：“平常也沒空了解醫(yī)保政策，通過小區(qū)中國人壽網(wǎng)格員的宣傳講解，知道了大病保險(xiǎn)這項(xiàng)惠民政策，心里也有了應(yīng)對高額醫(yī)療費(fèi)用的底氣，真的要感謝國家對老百姓的關(guān)心”。

走進(jìn)泰州市政務(wù)服務(wù)中心2樓會議室，中國人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司醫(yī)保專員們正在進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)交流會。截至2024年9月底，公司嚴(yán)要求高標(biāo)準(zhǔn)組建了綜合素質(zhì)高、專業(yè)能力強(qiáng)的48人年輕醫(yī)保專員隊(duì)伍，駐點(diǎn)醫(yī)保大廳參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理和政策宣傳。團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“日匯報(bào)、周例會、月總結(jié)、季培訓(xùn)和年度考核”制度，定期邀請醫(yī)保局科室專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師、中國人壽資深講師進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)效果，培訓(xùn)形式及內(nèi)容多樣化，不斷提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)技能和服務(wù)水平。

此外，中國人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司獨(dú)家承辦了泰州市醫(yī)療保障公共服務(wù)“練兵比武”比賽，來自泰州市四市三區(qū)的7支代表隊(duì)合計(jì)35人參賽。泰州市5萬多市民通過“我的泰州”APP、網(wǎng)頁鏈接等方式觀看決賽直播，有效推動泰州市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

堅(jiān)守初心，踐行社會責(zé)任

“大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)積極響應(yīng)泰州市醫(yī)保局提倡的‘店小二’服務(wù)精神，做到暖心辦：針對一老一小特殊群體，主動做好暖心代辦服務(wù);延時(shí)辦：對特殊需求客戶，主動做好加班加點(diǎn)，緩解群眾燃眉之急;及時(shí)辦：業(yè)務(wù)日常及時(shí)高效辦理。”中國人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹，截至目前，醫(yī)保專員服務(wù)質(zhì)量零差錯(cuò)、零投訴得到了醫(yī)保局和參保群眾的高度認(rèn)可。

邱先生的哥哥是泰州市退休職工，目前定居上海且長期患病住院。每隔一段時(shí)間，邱先生都要往返泰州上海兩地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，中國人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司駐醫(yī)保中心大病專員每次接待都能做到熱情、耐心，使邱先生產(chǎn)生賓至如歸的感受。最近一次，當(dāng)邱先生趕至泰州時(shí)已是中午11點(diǎn)，為保證老人能在當(dāng)天及時(shí)返回上海，大病專員主動延遲了下班時(shí)間，核報(bào)相關(guān)票據(jù)，忙到下午1點(diǎn)鐘左右，直至為老人把費(fèi)用報(bào)銷完畢，并幫助老人解決了午飯問題。邱先生寫感謝信至泰州市醫(yī)保主管部門，對大病保險(xiǎn)服務(wù)專員李雯、劉靜同志主動服務(wù)、盡職盡責(zé)、熱心為民、加班加點(diǎn)和無怨無悔的工作精神表示感謝。

在淮安市河下古鎮(zhèn)，中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司工作人員正在對市民劉女士進(jìn)行外傷稽核。劉女士今年遭遇交通事故，全身多處骨折，扣除肇事車輛交強(qiáng)險(xiǎn)和第三方責(zé)任險(xiǎn)賠付后，大病保險(xiǎn)也報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用。“上門稽核主要是確認(rèn)案件真實(shí)經(jīng)過，并且將各方責(zé)任賠付金額明細(xì)告知群眾，避免因工傷案件導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出，進(jìn)一步宣傳好大病保險(xiǎn)政策。”工作人員介紹，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，中國人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司大病保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)強(qiáng)化審核力度，通過電話溝通、查房詢問、實(shí)地走訪等多元化調(diào)查手段全面核實(shí)參保人員受傷經(jīng)過，嚴(yán)格甄別外傷性質(zhì)。2018年至今，僅淮安區(qū)外傷調(diào)查就有5177件，涉及總醫(yī)療金額1.2億元，拒賠不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的案件1498件，拒賠醫(yī)療金額為3600余萬元。公司嚴(yán)守醫(yī)保基金安全防線，外傷稽核工作成效得到政府部門高度認(rèn)可，護(hù)航醫(yī)保基金安全可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)確保每個(gè)家庭得到公正、公平的保障。

長期以來，中國人壽始終牢記保險(xiǎn)行業(yè)頭雁的責(zé)任與使命，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想。為廣大參保人員提供便利的同時(shí)，擔(dān)起協(xié)助政府職能部門加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要職責(zé)。展望未來，中國人壽壽險(xiǎn)駐蘇機(jī)構(gòu)將繼續(xù)秉承“穩(wěn)中有進(jìn)”的原則，鞏固現(xiàn)有市場地位的同時(shí)不斷探索新的業(yè)務(wù)模式和服務(wù)方式，為江蘇群眾提供更多元化、個(gè)性化的健康保障解決方案，以實(shí)際行動助力江蘇醫(yī)療保障體系建設(shè)邁向更高水平，共同譜寫醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新篇章。(李嘉偉)