隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)保障中的作用日益凸顯。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)”)作為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的保險(xiǎn)企業(yè)，其駐蘇分支機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦方面做出了優(yōu)異的成績(jī)，不僅提升了保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦質(zhì)效，也為居民群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的保障。

“常州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2014年開始實(shí)施，旨在緩解居民百姓因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象”。常州市醫(yī)保中心副主任王夕豐介紹，常州地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在制度建設(shè)、政策待遇、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、基金稽核等方面實(shí)現(xiàn)了“八統(tǒng)一”，在此過(guò)程中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)常州市分公司積極參與并承辦了包括居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、基金監(jiān)管在內(nèi)的多個(gè)項(xiàng)目，得到政府部門和廣大百姓的高度認(rèn)可。尤其是在溧陽(yáng)地區(qū)，近年來(lái)在基金監(jiān)管稽核方面采取創(chuàng)新舉措，成效顯著，2023年，溧陽(yáng)市醫(yī)保局成功入選國(guó)家級(jí)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)試點(diǎn)，成為省內(nèi)唯一一家縣級(jí)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司積極參與試點(diǎn)項(xiàng)目，以規(guī)范化的經(jīng)辦流程和標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)模式打造標(biāo)桿。試點(diǎn)過(guò)程中，溧陽(yáng)支公司不僅加強(qiáng)了與政府的合作，還通過(guò)多種形式的宣傳活動(dòng)，提高了公眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，溧陽(yáng)支公司同樣積極關(guān)心困難群眾。2017年開始，公司在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心和民政局協(xié)助下開展困難群眾醫(yī)療救助工作，困難群眾身份審核通過(guò)并錄入系統(tǒng)后，由專項(xiàng)工作小組實(shí)施跟進(jìn)負(fù)責(zé)，能享有更多的報(bào)銷金額。2023年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司共配合醫(yī)保部門完成困難群眾居民醫(yī)保參保繳費(fèi)1.35萬(wàn)人，全年累計(jì)結(jié)算完成門診、住院醫(yī)療救助超15萬(wàn)人次，救助資金支出總額達(dá)3千萬(wàn)元。

作為最早參與徐州地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司之一，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司十年間累計(jì)參與徐州市四輪大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。2014年-2017年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司參加徐州市第一輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，基金規(guī)模4億元，結(jié)算約10萬(wàn)人次，支付理賠款3.56億元;2018年-2020年，公司負(fù)責(zé)徐州豐縣、沛縣、銅山地區(qū)3年大病業(yè)務(wù)承辦，覆蓋315萬(wàn)參保群眾，期間賠付30萬(wàn)人次，賠付金額達(dá)7.57億元;2021年開始，公司連續(xù)兩輪成為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)首席承保人，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)全徐州市業(yè)務(wù)理賠結(jié)算以及項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)。通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化管理舉措，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司進(jìn)一步助力社會(huì)保障制度完善，有效提升參保人員的醫(yī)療補(bǔ)助待遇，社會(huì)效益明顯，運(yùn)行情況穩(wěn)定。

為了更好地服務(wù)近千萬(wàn)參保人，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司積極向徐州市醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)，設(shè)立了“徐州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中心”。這一舉措旨在為參保人提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、惠民化的保險(xiǎn)服務(wù)，開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的新局面。在醫(yī)保基金管理方面，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司長(zhǎng)期積累技術(shù)能力，加大專業(yè)隊(duì)伍投入，組建市級(jí)醫(yī)療專家?guī)?，搭建了集“智能審核、機(jī)構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會(huì)審”四位一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。2021年至2024年3月，三個(gè)片區(qū)共稽核外傷(中毒)案件28.6萬(wàn)件，拒賠違規(guī)案件3.4萬(wàn)件，預(yù)估挽回醫(yī)?；饟p失高達(dá)2.85億元。

為了減輕參保人的負(fù)擔(dān)，徐州在優(yōu)化大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)方面持續(xù)發(fā)力。通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了全市600多家醫(yī)院大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，達(dá)成了患者“最多跑一次”的目標(biāo)。這一舉措為因病致貧、因病返貧的家庭提供了有力支持。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人介紹，運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，公司與政府部門、商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方協(xié)同合作，通過(guò)信息共享、政策銜接等措施形成保障合力，全面推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病精準(zhǔn)幫扶政策落地見效。同時(shí)，針對(duì)城鄉(xiāng)居民大病患者等特殊人群采取提高醫(yī)保報(bào)銷比例、降低起付線、提供醫(yī)療救助等措施，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)特殊人群的傾斜性，為他們提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)駐蘇分支機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦領(lǐng)域的卓越表現(xiàn)，不僅是企業(yè)自身實(shí)力的體現(xiàn)，更是對(duì)社會(huì)責(zé)任的踐行。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的深入開展，在提升參保人員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的同時(shí)，也極大緩解了因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。中國(guó)人壽通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式、提升基金管理水平、加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)等多方面的努力，為參保群眾提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。未來(lái)，中國(guó)人壽將繼續(xù)秉持“以客戶為中心”的服務(wù)理念，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，積極構(gòu)建和諧社會(huì)，建起更多家庭的健康“護(hù)城河”。(李嘉偉)